Форма № 088/у-06

Приложение к Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией""Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"

Скачать бланк Формы №88/у (.pdf)

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н

Медицинская документация

Форма N 088/у

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от "___"___________20__г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: "___"____________20__г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности	5.2. установление категории "ребенок-инвалид"	5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности	5.5. установление срока инвалидности	5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации	5.8 определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)	5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
5.10. разработка индивидуальной программыреабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина	5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать): _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата рождения (день, месяц, год): "___"___________________г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):_________________________________________________________________

8. Пол (нужное отметить):_______________________________________________

8.1. мужской

8.2. женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1 гражданин

Российской Федерации

9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете

10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3. гражданин, поступающий на

воинской учет

10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство: __________________________________________________________

11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________

11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________

11.4. район: _______________________________________________________________

11.5. наименование населенного пункта: ________________________________________

11.6. улица: _______________________________________________________________

11.7. дом (корпус, строение): _____

11.8. квартира: ____

12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	13.1.1. адрес медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________



13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________



13.3. в исправительном учреждении	13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________


13.4. иная организация	13.4.1. адрес организации ______________________________ ______________________________ ______________________________	13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________


13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов: ____________________________________________________

14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование: _______________________________________________________

16.2. серия ___________, номер ______________

16.3. кем выдан: __________________________________________________________

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" ___________ _____г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________

17.2.1. наименование: _____________________________________________________

17.2.2. серия ___________, номер ______________

17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___"___________ _____г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование: _____________________________________________________

17.3.2. серия ___________, номер ______________

17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___"___________ _____г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование: _____________________________________________________

17.6.2. адрес: ____________________________________________________________

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1. первично

18.2. повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. первая

группа

19.1.2. вторая группа

19.1.3. третья

группа

19.1.4. категория

ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "___"__________г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________

19.3.1. один год

19.3.2 два года

19.3.3. три года

19.3.4. четыре и

более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________

19.4.1 общее заболевание	19.4.2. инвалидность с детства	19.4.3 профессиональное заболевание	19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма	19.4.6. заболевание получено в период военной службы	19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"		19.4.12. заболевание связан" с последствиями радиационных воздействий
19.413. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов	19.4.15. [заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий		19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___"____________ ____г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

_________________________________________________________________________

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________

21.1. основная профессия (специальность, должность):

_________________________________________________________________________

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

_________________________________________________________________________

21.3. стаж работы: _________________________________________________________

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

_________________________________________________________________________

21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________

_________________________________________________________________________

21.6. место работы (наименование организации): ________________________________

_________________________________________________________________________

21.7. адрес места работы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года.

23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН: ______________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "__"__________ 20____ г. (нужное отметить):

26.1. востановление нарушенных функций	26.1.1. полное	26.1.2. частичное	26.1.3. положительные результаты отсутствуют
26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	26.2.1. полное	26.2.2. частичное	26.2.3. положительные результаты отсутствуют

_________________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост: __________

27.2. вес: ___________

27.3. индекс массы тела: __________________

27.4. телосложение: ______________________

27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

_________/__________

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет):

27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________

30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________

_________________________________________________________________________

30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________

_________________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________

_________________________________________________________________________

______________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

_________________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

_________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

_________________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение:

_________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии:
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	(подпись)	(расшифровка подписи)