В строке "Дата выдачи" указывается дата выдачи “Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” гражданину, направляемому на медико-социальную экспертизу или его законному представителю.

В строке 1 фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу указываются полностью.

В строке 2 “Дата рождения” указываются день, месяц и год рождения.

В строке 3 пол гражданина указывается сокращенно: “м” или “ж”.

Строка 4 “Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина” заполняется при наличии законного представителя, полностью.

В строке 5 “Адрес места жительства гражданина” при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории РФ.

В строке 6 «Инвалидом не является, инвалид первой, второй группы, категория “ребенок-инвалид” группы» указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения медико-социальной экспертизы об установленной группе инвалидности или подчеркивается “инвалидом не является”, если больной направляется впервые.

Строка 7 "Степень ограничения способности к трудовой деятельности" исключена постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2009г. N 1121

Строка 8 “Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах” заполняется при повторном освидетельствовании на основании имеющейся у гражданина справки учреждения медико-социальной экспертизы об определении степени утраты профессиональной трудоспособности.

В строке 9 подчеркивается, первично или повторно направляется гражданин на МСЭ.

В строке 10 “Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу” следует указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”.

В строке 11 “Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин” указывается название организации с адресом, в которой направляемый работает на день открытия листка нетрудоспособности. Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 12 “Условия и характер выполняемого труда” сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы в форме производственной характеристики (продолжительность рабочего дня, сменность; труд ручной, машинно-ручной, умственный, конвейер: положение при работе (в процентах: сидя, стоя, переменное, ходьба); степень физического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); степень нервно-психического напряжения: постоянно (легкая, умеренная, тяжелая) и временно (легкая, умеренная, тяжелая); административно-хозяйственная работа (большого, среднего, малого объема), указать количество подчиненных лиц; наличие неблагоприятных условий труда (работа в горячем цехе, на холоде, повышенная запыленность и загазованность, воздействие химических веществ, на высоте, с вибрацией).

В строке 13 “Основная профессия (специальность)” указывается профессия, полученная путем специального образования (например инженер, педагог, техник-строитель), либо профессия, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например слесарь-ремонтник V разряда и др.).

В строке 14 “Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание)” следует указать квалификацию, которую больной имел на день открытия листка нетрудоспособности.

Строки 15, 16. 17 заполняются для граждан, которые учатся в образовательном учреждении на момент направления на медико-социальную экспертизу (дневное или заочное отделение). В строке 15 указывается наименование и адрес образовательного учреждения, в строке 16 подчеркивается указываемая группа, класс, курс, в строке 17 указывается профессия (специальность), которую гражданин, направляемый на медико-социальную экспертизу, получит по окончании образовательного учреждения.

В строке 18 “Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с _____ года” указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно-профилактическом учреждении.

В строке 19 при первичном оформлении направления на медико-социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико-социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др. При оформлении направления на переосвидетельствование указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма.

Строка 20 “Анамнез жизни” заполняется при первичном направлении. Перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность. В отношении ребенка дополнительно указывается, как протекала беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением).

В строке 21 “Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев” в графах “Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности” и “Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности” указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в графе “число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности” указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и диагноз заболеваний, по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе “Диагноз” указывается диагноз заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

В строке 22 “Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида” указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного, конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют.

В строке 23 “Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей) при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невролог и др.).

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя врачебной комиссии и членов комиссии.

В строке 24 указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопичеких, ультразвуковых, психоло гических, функциональных и других видов исследований.

В строке 25 указываются масса тела гражданина в кг, рост в метрах, индекс массы тела. Последний рассчитывается по формуле[3]:

ИМТ =  Вес (кг)/Рост (в метрах) в квадрате

Норма

18,5–24,9

Предожирение  25– 29,9

Ожирение I степени  30– 34,9

Ожирение II степени  35– 39,9

Ожирение III степени  40 и более

 

Рост человека измеряется с помощью ростометра. В норме рост мужчин колеблетсяв пределах 160-180 см., женщин 155-170 см. Вес тела определяется с помощью медицинских весов.

В строке 26 дается оценка физического развития – нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) – нужное подчеркивается. Физическое развитие – совокупность морфологических функциональных признаков организма, определяющих запас его физических сил, выносливость и работоспособность.

В строке 27 “Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Психофизиологическая выносливость – способность человека поддерживать длительно какую-либо деятельность без снижения эффективности ее выполнения, т.е. в широком понимании – работоспособность. Психофизиологическая выносливость определяется степенью физического развития, состояния функциональных систем организма, свойствами личности, темпераментом, уровнем мотивации к выполнению деятельности и др. факторами. Оценку психофизиологической устойчивости проводит психолог на основании анализа динамики психофизиологических и физиологических показателей в процессе выполнения психологических тестов, сенсорных, сенсомоторных и физических нагрузок, а также знаний, имитирующих различные виды бытовой, профессиональной и другой деятельности. При этом оценивается не просто уровень развития или состояния тех или иных функций, а прежде всего такие их характеристики как устойчивость и способность длительно поддерживать деятельность на определенном уровне.

В строке 28 “Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение” нужное подчеркивается. Эмоциональная устойчивость – черта, выражающая сохранение организованного поведения в обычных и стрессовых ситуациях и характеризуется зрелостью, отличной адаптацией, отсутствием большой напряженности, беспокойства, склонностью к лидерству, общительности; эмоциональная неустойчивость – чрезвычайная нервность, неустойчивость, плохая адаптация, склонность к быстрой смене настроения, чувство виновности и беспокойства, озабоченность, депрессивные реакции, рассеянность внимания, неустойчивость в стрессовых ситуациях, импульсивность, неровность в отношениях с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, выраженная чувствительность, впечатлительность, склонность к раздражителям. Оценку эмоциональной устойчивости проводит психолог с помощью различных проективных методик, опросников и шкал.

В строке 29 "Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу" в п. “а” указывается код основного заболевания по МКБ-10; в п. “б” указывается развернутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с МКБ-10, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности; в п. “в” “сопутствующие заболевания” указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности; в п. “в” указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

В строке 30 “Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный” нужное подчеркивается. Клинический прогноз – врачебная оценка исхода заболевания с учетом характера заболевания и его течения, стадии, выраженности симптомов, степени нарушения функции пораженных органов и систем и состояния их компенсации, а также эффективности адекватного лечения. Прогноз может быть: благоприятный – полное выздоровление или компенсация нарушенных в результате заболевания, травмы или увечья функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности; относительно благоприятный – неполное выздоровление с остаточными проявлениями, уменьшение, стабилизация или частичная компенсация нарушенных функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности, при хроническом заболевании – замедление прогрессирования заболевания, удлинение периодов ремиссии и т.п., сомнительный – неясное течение заболевания, неблагоприятный – невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушения функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности. С целью прогнозирования степени восстановления нарушенных функций возможно использование различных тестов и шкал.

В строке 31 “Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий” нужное подчеркивается. Реабилитационный потенциал – это совокупность сохранившихся физических, психофизиологических, психических способностей и задатков, позволяющих человеку компенсировать или устранить в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта. Высокий реабилитационный потенциал – полное восстановление здоровья, всех обычных для человека видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения. Удовлетворительный потенциал – неполное выздоровление с сохранением умеренно выраженного нарушения функции, выполнение основных видов деятельности с трудом в ограниченном объеме или с помощью технических вспомогательных средств. Низкий реабилитационный потенциал – прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций; значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижением трудоспособности и способности к социальной интеграции; потребность в социальной поддержке и постоянной материальной помощи. Реабилитационный потенциал оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.

В строке 32 “Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный“ нужное подчеркивается. Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, а также реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов. Реабилитационный прогноз оценивается как: благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, полной социальной, в том числе профессиональной интеграции инвалида; относительно благоприятный – возможность частичного восстановления нарушенных функций организма и категорий ограничения жизнедеятельности, при уменьшении степени их ограничений или стабилизации, при расширении способности к интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке; сомнительный (неопределенный)– неясный прогноз; неблагоприятный – невозможность восстановления или компенсации нарушенных функций организма и категорий ограничений жизнедеятельности. Реабилитационный прогноз оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.

В строке 33 указывается цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркивается): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной способности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать).

В строке 34 “Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания” указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии, технических средств медицинской реабилитации, в т. ч. протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации.

Направление подписывается председателем врачебной комиссии, членами комиссии с расшифровкой подписей и скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения.

Ответственность за правильность заполнения Формы № 088/у-06 “Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь” возлагается на председателя врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения, либо на главного врача.

Форма должна быть представлена в бюро медико-социальной экспертизы не позднее 1 месяца с момента ее выдачи.

 

Порядок заполнения обратного талона

 

Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес и строка 1 – “Фамилия, имя, отчество больного” заполняются лечебно-профилактическим учреждением при оформлении формы № 088/у-06.

Все последующие строки заполняются учреждением медико-социальной экспертизы.

В строке 2 “Дата освидетельствования” указывается дата начала медико-социальной экспертизы.

В строке 3 “Акт освидетельствования” указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.

В строке 4 “Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы”: в пункте “а” указывается код по МКБ заболевания, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности, в пункте “ б ” указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности, в пункте “в” (“сопутствующие заболевания”) указываются заболевания, которые не явились определяющими при установлении группы инвалидности, в пункте “в”[4] (“осложнения”) указывается осложнения основного заболевания.

В строке 5 “Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 998):” указывается в соответствии с данными классификациями: нарушения психических функций; нарушения языковых и речевых функций; нарушения сенсорных функций; нарушения статодинамических функций; нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета; нарушения, обусловленные физическим уродством, а также степени их выраженности: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения.

В строке 6 “Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535)”: указывается в соответствии с данными классификациями: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к трудовой деятельности, а также степень выраженности.

В строке 7 “Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы” подчеркиваются установленные группа инвалидности и степень ограничения способности к трудовой деятельности; указывается причина инвалидности согласно Разъяснению “Об определении учреждениями Государственной службы медико-социальной экспертизы причин инвалидности”, утвержденному постановлением Минтруда России от 15.04.2003 № 17; указывается в численном выражении (в процентах) степень утраты профессиональной трудоспособности согласно записи в акте медико-социальной экспертизы в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789; в разделе “дата переосвидетельствования” указывается дата из акта медико-социальной экспертизы; в разделе “рекомендации по медицинской реабилитации” указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованные с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно-профилактического учреждения; в разделе “рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации” производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации и кем они будут исполняться (центром занятости, органами социальной защиты населения и т. д.).

В строке 8 “Причины отказа в установлении инвалидности”: указываются причины, которые не являются основаниями (условиями) для признания гражданина инвалидом.

В строке 9 “Дата отправки обратного талона” указывается дата направления обратного талона в лечебно-профилактическое учреждение.

Обратный талон подписывается руководителем федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.

 

Скачать образец заполненной Формы 088/у-06 (.pdf)