Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами - Приложение №2 к приказу Минздрава России от 14.07.2007 №308

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Код формы по ОКУД

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация – форма № 304/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 14.07.2003 № 308

(наименование учреждения)

№
п/п

№ про­то­ко­ла о нап­рав­ле­нии на
ме­ди­цин­ское
ос­ви­де­тель­ство­ва­ние,
да­та и вре­мя его за­пол­не­ния

Кем
нап­рав­лен

Ф.И.О.,
№ слу­жеб­но­го
удос­то­ве­ре­ния
соп­ро­вож­даю­ще­го ли­ца

Ф.И.О.,
воз­раст
ос­ви­де­тель­ству­емо­го

До­маш­ний ад­рес, мес­то ра­бо­ты,
долж­ность
ос­ви­де­тель­ству­емо­го

До­ку­мент, удос­то­ве­ряю­щий
лич­ность
ос­ви­де­тель­ству­емо­го

1

2

3

4

5

6

7

Ф.И.О.
мед­ра­бот­ни­ка, про­во­див­ше­го ме­ди­цин­ское ос­ви­де­тель­ство­ва­ние,
спе­ци­аль­ность

Да­та и
вре­мя
ме­ди­цин­ско­го
ос­ви­де­тель­ство­ва­ния

Зак­лю­че­ние по
ре­зуль­та­там
ме­ди­цин­ско­го
ос­ви­де­тель­ство­ва­ния (вклю­чая ре­зуль­та­ты хи­ми­ко-
ток­си­ко­ло­ги­чес­ко­го ис­сле­до­ва­ния)

№ ак­та
ме­ди­цин­ско­го
ос­ви­де­тель­ство­ва­ния

Ф.И.О., мес­то
ра­бо­ты, долж­ность и под­пись ли­ца, по­лу­чив­ше­го акт ме­ди­цин­ско­го
ос­ви­де­тель­ство­ва­ния

Ад­рес и да­та
от­прав­ки ак­та
ме­ди­цин­ско­го ос­ви­де­тель­ство­ва­ния по поч­те

Под­пись
мед­ра­бот­ни­ка, про­во­див­ше­го ме­ди­цин­ское ос­ви­де­тель­ство­ва­ние

8

9

10

11

12

13

14