Критерии HEAVEN. Онлайн калькулятор
Критерии HEAVEN - инструмент для прогнозирования трудной интубации трахеи при экстренном обеспечении проходимости дыхательных путей. Шкала включает шесть анатомических и физиологических факторов, каждый из которых снижает вероятность успешной интубации с первой попытки.
Название шкалы составлено из первых букв английских названий критериев: Hypoxemia (гипоксемия), Extremes of size (крайние размеры тела), Anatomic challenge (анатомические препятствия), Vomit/blood/fluid (рвотные массы, кровь, жидкость), Exsanguination (кровопотеря, анемия) и Neck (ограничение подвижности шеи). Критерии разработаны для догоспитальной и экстренной помощи, где у пациента часто нет возможности провести полноценный осмотр дыхательных путей перед интубацией.
Критерии HEAVEN (прогноз трудной интубации)
Что оценивают критерии HEAVEN?
Каждый критерий оценивается как присутствующий или отсутствующий и даёт 1 балл. Итоговый результат - количество выявленных критериев от 0 до 6.
| Критерий | Определение |
|---|---|
| H - гипоксемия | SpO2 ≤ 93% в момент начала ларингоскопии |
| E - крайние размеры тела | Ребёнок в возрасте 8 лет и младше или клиническое ожирение |
| A - анатомические препятствия | Травма, опухоль, отёк, инородное тело или другие структурные изменения, ограничивающие обзор при ларингоскопии |
| V - рвотные массы, кровь, жидкость | Клинически значимое количество жидкости в глотке или гортаноглотке в момент ларингоскопии |
| E - кровопотеря, анемия | Подозрение на анемию, способную ускорить десатурацию во время апноэ при быстрой последовательной индукции |
| N - ограничение подвижности шеи | Ограниченный объём движений в шейном отделе позвоночника из-за иммобилизации (например, шейного воротника) или артрита |
Часть критериев отражает анатомические трудности, мешающие визуализации голосовой щели: анатомические препятствия, жидкость в ротоглотке, ограничение подвижности шеи, ожирение и детский возраст. Другая часть - физиологические факторы, которые сокращают безопасное время апноэ и делают каждую неудачную попытку более опасной: гипоксемия и анемия.
Как интерпретировать результат?
У критериев HEAVEN нет пороговых значений, разделяющих пациентов на группы риска. Действует общее правило: чем больше критериев выявлено, тем ниже вероятность успешной интубации с первой попытки.
- 0 критериев - признаков трудной интубации по HEAVEN нет. Это не исключает трудных дыхательных путей: план действий при неудачной интубации нужен в любом случае.
- 1 и более критериев - стоит заранее подготовить дополнительные средства: видеоларингоскоп, буж, надгортанное воздуховодное устройство, набор для крикотиреотомии, а также продумать последовательность действий при неудаче.
При гипоксемии и анемии особое значение имеет преоксигенация и минимизация времени апноэ. При наличии жидкости в ротоглотке - готовность к санации дыхательных путей мощным отсосом.
Пример расчёта
Пострадавший в дорожно-транспортном происшествии доставляется с фиксированным шейным воротником. В ротоглотке - кровь, SpO2 перед интубацией - 91%. Признаков ожирения, травмы лица и кровопотери нет.
- Гипоксемия (SpO2 91%) - 1 балл.
- Кровь в ротоглотке - 1 балл.
- Иммобилизация шеи - 1 балл.
Итог: 3 из 6 критериев HEAVEN. Вероятность успешной интубации с первой попытки снижена, поэтому до начала манипуляции целесообразно подготовить мощный отсос, видеоларингоскоп, буж и резервный план обеспечения проходимости дыхательных путей.
Доказательная база
Критерии HEAVEN предложены D. Davis и D. Olvera в 2017 году. Их выделили на основе анализа неудачных первых попыток интубации в авиамедицинской службе: каждую неудачную попытку относили к одной из причин, после чего причины объединили в шесть групп.
Валидация на большой когорте авиамедицинской службы (около 2400 пациентов, которым выполнялась быстрая последовательная индукция) показала, что каждый из критериев независимо связан со снижением успеха интубации с первой попытки. При отсутствии критериев успех первой попытки составлял около 94%, а при наличии пяти и более - около 43%. Наиболее частыми критериями оказались жидкость в ротоглотке и ограничение подвижности шеи.
Последующий анализ той же системы показал, что критерии HEAVEN связаны с ухудшением обзора гортани и снижением успеха интубации как при прямой, так и при видеоларингоскопии.
В проспективном исследовании в отделении неотложной помощи (174 пациента) наличие хотя бы одного критерия ассоциировалось с неудачей первой попытки, однако самостоятельным предиктором оказался только критерий анатомических препятствий.
Ограничения шкалы
- Основные исследования - ретроспективные и выполнены в авиамедицинской службе с высокоподготовленным персоналом. Перенос результатов на другие условия и бригады с другим опытом требует осторожности.
- Многие критерии (например, жидкость в ротоглотке) оцениваются в момент ларингоскопии, а не до неё, что ограничивает прогностическую ценность шкалы при планировании интубации.
- Все критерии имеют одинаковый вес, хотя анатомические препятствия, по данным исследований, влияют на исход сильнее остальных.
- Шкала не сравнивалась напрямую с другими методами оценки дыхательных путей и с клиническим суждением врача.
Критерии HEAVEN дополняют, но не заменяют клиническую оценку. Для плановой оценки дыхательных путей используются и другие шкалы, например шкала Маллампати, а обзор гортани при ларингоскопии описывается по шкале Кормака–Лехана.