Анамнестическая анкета для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья. Онлайн калькулятор
Анамнестическая анкета для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья для мужчин 18 - 49 лет согласно Методическим рекомендациям по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья, утвержденная Минздравом России 29.03.2024.
Шкала оценки репродуктивного здоровья
Методические рекомендации утверждены Письмом Минздрава России от 08.04.2024 N 17-6/И/2-6434. Ими устанавливается следующий алгоритм обследования мужчин в рамках диспансеризации взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья (Д РЗ):
- В возрасте от 18 до 49 лет мужчинам на первом этапе Д РЗ средним медицинским персоналом или иным медицинским работником выдается для заполнения Анамнестическая анкета.
- Врачом-урологом/при его отсутствии врачом-хирургом, прошедшем подготовку по вопросам репродуктивного здоровья, у мужчин проводится осмотр пациента, оценка данных анамнестической анкеты, жалоб и клинико-анамнестических данных.
- При ответе "Да" на вопросы Анамнестической анкеты N 1, 3 - 6, 11, 14 - 17, 19 - 22 пациент направляется на второй этап Д РЗ на базовое исследование качества спермы (спермограмму) с последующей консультацией врача-уролога.
- При ответе "Да" на вопросы Анамнестической анкеты N 3, 7, 9, 10, 15 - 17 пациент направляется на второй этап Д РЗ на микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов (мочи, уретрального отделяемого, секрета предстательной железы, семенной жидкости), диагностику возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции с последующей консультацией врача-уролога.
- При ответе "Да" на вопросы Анамнестической анкеты N 5, 7 - 10, 11, 14 - 19 пациент направляется на второй этап Д РЗ на ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки с последующей консультацией врача-уролога.
- В случае, если у врача-уролога/при отсутствии врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья, у мужчин на первом этапе Д РЗ во время осмотра и сбора анамнеза возникает предположение о наличии заболеваний или состояний, не упомянутых в анамнестической анкете, он также направляет пациента на спермограмму, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов (мочи, уретрального отделяемого, секрета предстательной железы, семенной жидкости), диагностику возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции анализ, ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки в рамках второго этапа Д РЗ, либо на иные диагностические исследования вне рамок Д РЗ в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи.
N п/п | Вопрос | Ответ | |
---|---|---|---|
Поведенческие факторы риска: | |||
Есть ли у Вас родные дети? | да | нет | |
Планируете ли Вы в дальнейшем зачать ребенка? | да | нет | |
1. | Посещаете ли вы регулярно бани, сауны и другие места с повышенной температурой окружающей среды? | да | нет |
Репродуктивная функция | |||
2. | Возраст начала половой жизни (полных лет)? | ||
3. | Были ли у вас в течение последних 12 месяцев половые контакты без использования презерватива? | да | нет |
4. | Планируете ли Вы с супругой (партнершей) зачатие ребенка в течение ближайших 12 месяцев? | да | нет |
5. | Было ли так, что у партнерши не наступала беременность более чем через 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения? | да | нет |
6. | Наступали ли у Ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты? | да | нет |
Другие жалобы | |||
7. | Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала | да | нет |
8. | Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться | да | нет |
9. | Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене) | да | нет |
10. | Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, высыпания, отделяемое из мочеиспускательного канала) | да | нет |
Перенесенные урологические заболевания | |||
11. | Крипторхизм | да | нет |
12. | Гипоспадия | да | нет |
13. | Фимоз | да | нет |
14. | Кисты или опухоли яичек или придатков яичка | да | нет |
15. | Простатит | да | нет |
16. | Эпидидимит | да | нет |
17. | Инфекции, передаваемые половым путем | да | нет |
18. | Перенесенные урологические операции | да | нет |
19. | Эпидемический паротит (свинка) | да | нет |
Перенесенные заболевания других органов: | |||
20. | Аутоиммунные или ревматические заболевания, требующие приема глюкокортикоидов и/или цитостатиков | да | нет |
21. | Онкологические заболевания любой локализации, требующие химио- или лучевой терапии | да | нет |
22. | Сахарный диабет I или II типа | да | нет |
23. | Заболевания других органов и систем (сердца и сосудов, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, нервной системы, аллергические состояния) | да | нет |