Правило PERC. Онлайн калькулятор

Правило PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) - это простой, валидированный клинический инструмент, предназначенный для безопасного исключения ТЭЛА у пациентов с изначально низкой клинической вероятностью этого заболевания, что позволяет избежать ненужных диагностических тестов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - жизнеугрожающее состояние, требующее быстрой диагностики. Однако рутинное использование КТ-ангиографии или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА приводит к неоправданной лучевой нагрузке, контраст-индуцированным осложнениям и высоким затратам. 

Правило PERC - это набор из восьми клинических критериев, которые используются для исключения пациентов, у которых вероятность ТЭЛА настолько мала, что проведение дальнейших инструментальных исследований нецелесообразно и потенциально более вредно, чем полезно. Правило применяется ТОЛЬКО к пациентам, у которых врач на основании клинического суждения оценил априорную (претестовую) вероятность ТЭЛА как низкую (<15%).

Если присутствует любой из восьми критериев, ТЭЛА не может быть исключена, и правило PERC считается неудовлетворенным (PERC-positive). В этом случае требуется дальнейшая диагностика (анализ на D-димер, КТ и т.д.).

Если же ни один из критериев не присутствует (PERC-negative), и при этом претестовая вероятность была оценена как низкая, риск ТЭЛА считается настолько минимальным, что дальнейшее обследование не показано.

Критерии PERC (мнемоника FORMULA):

• Female (hormone use) - Гормональная терапия: Прием оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии у женщин или эстрогенов у мужчин.
• Oxygen saturation <95% - Сатурация кислорода <95% в комнатном воздухе.
• Recent trauma/surgery - Недавняя травма или операция (в течение последнего месяца).
• Medical history of DVT/PE - Анамнез ТЭЛА или тромбоза глубоких вен (ТГВ).
• Unilateral leg swelling - Односторонний отек ноги (клинические признаки ТГВ).
• Leg swelling not bilateral - Этот пункт фактически дублирует предыдущий (односторонний отек). В оригинальной формуле 8 критериев.
• Age ≥50 years - Возраст ≥50 лет.
• HR ≥100 / Hemoptysis - ЧСС ≥100 в минуту или Кровохарканье.

В оригинальном списке 8 пунктов: возраст ≥50, ЧСС ≥100, сатурация <95%, односторонний отек ноги, кровохарканье, недавняя травма/операция, анамнез ТЭЛА/ТГВ, гормональная терапия.

Пошаговый алгоритм клинического применения

Оценка клинической вероятности (Шаг 1): Производится оценка вероятности ТЭЛА на основании жалоб, анамнеза, осмотра (одышка, тахипноэ, боль в груди и т.д.). Используется клиническое суждение или структурированные шкалы (например, Уэллса или Женевы).

Применение PERC (Шаг 2): Только если претестовая вероятность оценена как низкая (<15%), применяется правило PERC.

Если PERC-positive (есть хотя бы 1 критерий) → правило не выполнено. Переходим к определению D-димера.

Если PERC-negative (ни одного критерия) → ТЭЛА может быть безопасно исключена. Дальнейшее обследование на ТЭЛА не требуется. Необходимо искать альтернативные диагнозы.

Правило PERC было разработано и многократно валидировано в крупных проспективных исследованиях.

Исходное исследование (2004): В группе с очень низким риском чувствительность составила 100%, то есть ни один случай ТЭЛА не был пропущен при отрицательном результате PERC. Ложноотрицательный результат через 90 дней составил 1.4%, что ниже принятого порога безопасности в 1.8%.

Многоцентровая валидация (2008): У пациентов с низкой претестовой вероятностью (<15%) и отрицательным результатом PERC показатель ложноотрицательных результатов через 45 дней составил всего 1.0%. Чувствительность правила в этой группе была 97.4%, а специфичность - 21.9%.

Специфичность правила низкая (около 20-27%). Это означает, что у многих пациентов с низким риском, у которых в итоге не будет ТЭЛА, правило PERC будет положительным (они имеют 1 или более критериев), и им все равно потребуется тестирование на D-димер. Это - "плата" за высокую чувствительность и безопасность. Цель PERC - не диагностировать всех, а безопасно исключить диагностику у значительной части пациентов.

Главная ошибка при применении правила PERC заключается в его применении к пациентам со средней или высокой клинической вероятностью ТЭЛА. Это смертельно опасно, так как может привести к ложноотрицательному заключению. PERC - это правило исключения, а не диагностическое правило. Оно не заменяет клиническое суждение, а структурирует его на втором этапе.